Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 168/2019 Wójta Gminy Pruszcz Gdański
z dnia 20 grudnia  2019 r.

Pruszcz Gdański, ………………..………………
                                                                                       						(data)	
                                                                       
									Wójt Gminy Pruszcz Gdański
                                                                                               ul. Wojska Polskiego 30
                                                                                               83-000 Pruszcz Gdański 
						    
WNIOSEK
o przyznanie dotacji na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej
	
WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko	

Adres zamieszkania
	Ulica, nr domu/lokalu, kod pocztowy, miejscowość
	
Nr telefonu kontaktowego		
PESEL		
                                                                                                                            
Wnoszę o przyznanie dotacji na dofinansowanie kosztów realizacji inwestycji: 

(rodzaj inwestycji z charakterystyką – moc, rodzaj, miejsce zamontowania pieca, instalacji, itp.)

Lokalizacja inwestycji:
Miejscowość:	Ulica:	
Nr domu/lokalu:	Powierzchnia użytkowa budynku/lokalu w m2:	
Nr geodezyjny działki:	Obręb geodezyjny:	

Tytuł prawny do nieruchomości:
Oświadczam, że jestem/jesteśmy:       (właścicielem/ami, współwłaścicielem/ami, inny tytuł władania)

Planowany termin realizacji zadania:
Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania:	Planowany termin zakończenia realizacji zadania:	

Zestawienie wydatków planowanych na realizację inwestycji z podaniem całkowitego kosztu kwalifikowanego zadania: (kwota brutto zakupu i montażu: urządzeń przydomowej oczyszczalni ścieków, pompy ciepła, kolektorów słonecznych, ogniw fotowoltaicznych, pieca gazowego albo na paliwa stałe spełniającego określone wymogi lub koszty brutto zadania polegającego na wymianie pokryć dachowych i elewacji wykonanych z materiałów zawierających azbest)

Czy w obiekcie jest prowadzona działalność gospodarcza (zaznaczyć X):
TAK		
NIE		

Oświadczam, że:
1.	Nie ubiegam/ubiegam* się o dofinansowanie inwestycji z innych źródeł;
2.	Oświadczam, że dotacja stanowi/ nie stanowi* pomoc publiczną w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2018 r., poz. 362 ze zm.) oraz rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.U.UE L 352 z 24.12.2013 r.);
3.	Oświadczam, że przysługuje/ nie przysługuje* mi prawo do ubiegania się o zwrot podatku VAT;
4.	Dane zawarte we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym; 
5.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zwartych we wniosku przez Urząd Gminy Pruszcz Gdański, ul. Wojska Polskiego 30, 83-000 Pruszcz Gdański w celu realizacji zadania objętego wnioskiem (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). Zostałem/am poinformowany/a, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania;
6.	Zapoznałem/łam się z Zasadami udzielania dotacji celowych z budżetu Gminy Pruszcz Gdański na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej określonymi w uchwale nr XIII/121/2019 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 8 listopada 2019 r.);
7.	Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez Wójta Gminy Pruszcz Gdański kontroli w budynku/ lokalu mieszkalnym* przed, w trakcie i 5 lat po wykonaniu inwestycji;
8.	Przyjmuję do wiadomości, że złożenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem dotacji.

   ...........................................................        
   				             				            (Czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1)	Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości,
2)	W przypadku współwłasności zgoda wszystkich współwłaścicieli,
3)	Dokumentacja fotograficzna, odpowiednio kotłowni i pieca węglowego lub dachu z pokryciem azbestowym,
4)	Informacje i zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis
5)	.......................................................................................
6)	……………………………………………………………………………………

*niewłaściwe skreślić